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Hämodiafiltration
(erstellt am: 04.10.2007 - letzte Änderung:15.01.2009 - aufgerufen: 2169 Mal)
Nierenersatztherapie, verschiedene Verfahren:
Es gibt unterschiedliche Arten der „Blutwäsche“: die Hämodialyse, die Hämofiltration und, als Kombination aus beiden Verfahren, die Hämodiafiltration.

Zur Erinnerung: bei der Hämodialyse sind Blut und Spül- oder Salzlösung durch eine dünne Kunststoffmembran getrennt und fließen gegenläufig aneinander vorbei. Dabei treten durch den trennenden Kunststoff Giftstoffe (zum Beispiel Harnstoff und Kreatinin, aber auch viele andere) vom Blut in die Salzlösung über. Sie tun das, weil sie einem Naturgesetz folgen müssen. Dieses Gesetz bedeutet, dass Stoffe immer von der höheren Konzentration zur niedrigen fließen, bis ein Gleichstand erreicht ist. Voraussetzung ist, dass die trennende Membran für diese Substanzen durchlässig ist. Der Vorgang heißt Diffusion. Außerdem wandern die so genannten Elektrolyte, das sind Salze wie Kalium, Kochsalz, Magnesium, Chlor und Calcium, nach dem gleichen Prinzip von einer Seite zur anderen, bei einem zu niedrigen Wert im Blut auch von der Wasser- auf die Blutseite. Damit Wasser die Membran passiert, muss es unter Druck gesetzt werden. Man vermindert also auf der Wasserseite den Druck, damit während der Dialyse Flüssigkeit entzogen wird.

Ungenügende Dialyseeffektivität:
Durch Dialyse entfernt man ausreichend viele kleine Giftstoffe. Nachdem man Menschen über Jahre so behandelt hatte, erkannte man, dass diese Art der Entgiftung offenbar nicht ausreichte. Man fand heraus, dass auch größere Moleküle, die so genannten Mittelmoleküle, eine schädigende Wirkung auf den Organismus haben. Zu diesen gehört auch das Beta2 – Mikroglobulin, welches sich im Organismus, im Knochen und in den Gelenken, ablagert, wo es schwere Behinderungen verursacht. Diese Moleküle werden über die eigenen Nieren ausgeschieden bzw. verstoffwechselt, aber bei der Dialyse nur in geringem Maße entfernt, da sie im Körper nur sehr langsam aus den Geweben in die Blutflüssigkeit wandern. Auch die Membran wird recht langsam passiert. Wenn man aber die Membranen durchlässiger machte, wurde der Verlust an nützlichen Eiweißen zu hoch. Unsere eigenen Nieren können zwischen gut und schlecht unterscheiden und scheiden nur die Stoffe aus, die schädlich sind.

Die Alternativen:
Um dieses Dilemma zu beseitigen, gibt es mehrere Möglichkeiten:
  1. Man kann die Dialysezeit erheblich verlängern. Es gibt ein Zentrum in Frankreich, in Tassin, welches Patienten nachts über 6 bis 8 Stunden dialysieren läßt und damit außerordentlich gute Ergebnisse erzielt.
  2. Man kann umstellen auf die Bauchfelldialyse. Das Bauchfell ist für größere Moleküle besser durchlässig.
  3. Man kann die Hämofiltration anwenden. Bei dieser werden große Mengen Wasser aus dem Blut entfernt und durch eine Salzlösung ersetzt. Zusammen mit dem Blutwasser treten die darin gelösten Stoffe, darunter auch viele Mittelmoleküle, durch die Membran hindurch. Leider werden bei der Hämofiltration die oben beschriebenen kleinen Giftstoffe zu wenig entfernt.
  4. Man kann umstellen auf die Hämodiafiltration (HDF).

Das Verfahren
Bei der HDF gibt es, wie bei der Dialyse, auch eine Diffusion, das heißt, kleine Giftstoffe verlassen, entsprechend der unterschiedlichen Konzentration, das Blut durch die Dialysemembran in Richtung Spüllösung. Gleichzeitig wird aber dem Blut durch Unterdruck auf der Wasserseite ein Drittel seiner Flüssigkeit mit den darin enthaltenen Giftstoffen entzogen. Das sind je nach Blutfluss 20 bis 30 Liter in einer Sitzung. Diese Wassermenge muss natürlich sofort ersetzt werden. Früher wurde die Ersatzflüssigkeit steril in großen Beuteln geliefert. Bei den modernen Maschinen wird die Ersatzlösung „online“ produziert, das heißt, die Maschine mischt sich während der Dialyse aus sterilem Wasser und Salzen ihre eigene Lösung.

Was passiert bei der HDF?
  1. Es werden mehr mittelgroße und große Giftstoffe entfernt, insbesondere Beta2Mikroglobulin.
  2. Die Effektivität für kleine Giftstoffe ist größer als bei der Hämodialyse, das betrifft auch das Phosphat. Leider nicht in dem Maße, dass man auf Phosphatbinder verzichten könnte.
  3. Die Entfernung kleiner Giftstoffe, wie Harnstoff und Kreatinin, ist besser als bei der Hämodialyse, ca. 15 bis 20 Prozent.
  4. Die Kreislaufstabilität ist bei HDF besser, es gibt nicht so häufig Blutdruckabfälle. Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt. Bei der HDF wird die Körpertemperatur leicht gesenkt, dadurch wird der Kreislauf stabiler.
  5. Ob die Sterblichkeit durch HDF beeinflusst wird, ist nicht sicher. Es gibt kleinere Studien, die das zu beweisen scheinen. Zur Zeit werden mehrere Untersuchungen durchgeführt, die diese Frage klären sollen.

Abschließende Betrachtung:
Für die meisten Patienten ist eine „normale“ Dialysebehandlung gut verträglich und ausreichend in der Entgiftung. Voraussetzung ist, dass die Dialysezeit ausreicht und dass der Dialysefilter eine biokompatible, hochdurchlässige Membran enthält, abhängig von der Restfunktion der eigenen Nieren. Es gibt inzwischen viele Untersuchungen, dass bei Verwendung von ultrareinem Wasser auch für die normale Hämodialyse die Zeichen der chronischen Entzündung vermindert werden und dass offenbar die Restfunktion der eigenen Nieren länger erhalten bleibt.

Viele ältere und kranke Patienten haben erhebliche Probleme an der Dialyse: schlechtes Befinden, Blutdruckabfälle, Krämpfe, Kopfschmerzen, Übelkeit, mangelnde Anpassung der Herzleistung. Wenn bei diesen trotz optimaler Hämodialyse eine Besserung nicht zu erreichen ist, lohnt sich oft eine Umstellung auf die HDF. Leider ist in den letzten Jahren die Anwendung der HDF zurückgegangen. HDF ist teurer als Hämodialyse.

Gunther Warnecke, Hamburg (Internist)
Quelle: Nephrology 2008; 13, 269 – 277
21. Berliner Dialyseseminar 2008
Hörl/ Wanner: Dialyseverfahren in Klinik und Praxis, 6. Auflage

Nephro-Glossar
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