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Koronare Herzerkrankung / Welche Therapie?
(erstellt am: 08.05.2009 - letzte Änderung:10.05.2009 - aufgerufen: 1708 Mal)
Definition: Unter einer koronaren Herzkrankheit versteht man eine Verengung der so genannten Koronargefäße, also der Schlagadern, die den Herzmuskel mit Blut versorgen.
Durch die verengten Gefäße wird, anfangs nur bei Belastung, bei Fortschreiten des Prozesses später auch in Ruhe, zu wenig sauerstoffhaltiges Blut gepumpt. Wird eine Ader vollständig verschlossen, spricht man von einem Herzinfarkt.

Symptome: Bei der Verengung bestehen in Ruhe meistens keine Beschwerden. Bei einer körperlichen, aber auch bei einer seelischen Belastung braucht der Herzmuskel jedoch mehr Sauerstoff als über die verengte Ader transportiert werden kann. Dieser Mangel verursacht Schmerzen, die in der Herzgegend, im linken Arm oder im Unterkiefer lokalisiert sein können. Auch eine Luftnot kann Ausdruck einer Mangelversorgung sein. Diese Schmerzen oder der Luftmangel sind sehr ernst zu nehmen, sie sollten verschwinden, wenn die Belastung aufhört. Ähnliche Schmerzen, aber meistens erheblich stärker ausgeprägt, treten beim totalen Gefäßverschluß auf. Ein Teil der Herzmuskulatur ist jetzt ohne Sauerstoffversorgung, für den Organismus Alarmstufe eins. Jetzt droht ein Herzinfarkt, also ein Absterben der nicht mehr versorgten Muskulatur. Je nach Größe des Ausfalls kann eine Pumpschwäche des Herzmuskels auftreten.

Ursachen: Die Hauptursache ist die Arteriosklerose oder Atherosklerose. Das ist eine Erkrankung der inneren Wand der Schlagadern, die in jeder Region des Körpers auftreten kann (siehe auch „Arteriosklerose“ im Lexikon). Verursacht werden diese arteriosklerotischen Wandveränderungen teilweise durch unsere Lebensweise: Mangelnde Bewegung, zu fettes und zu zuckerhaltiges Essen, stressbelastete Lebensweise, Übergewicht mit Fettstoffwechselstörungen und Entstehung einer Zuckerkrankheit sowie Rauchen verursachen einzeln oder in Kombination eine Arteriosklerose. Weitere wichtige Ursachen sind Hochdruck und chronisches Nierenversagen.

Therapie: In den letzten Jahrzehnten hat man sehr gute Therapiemöglichkeiten für diese Erkrankung gefunden. Welches sind die Ziele einer Behandlung?

  1. Beschwerdefreiheit, das heißt: Vermeidung von Herzschmerzen (Angina pectoris).
  2. Besserung oder Erhaltung der Herzmuskelkraft,
  3. nicht zuletzt Vermeidung oder Verminderung von Depressionen oder Angststörungen, die durch eine Koronarkrankheit verursacht sein können.
  4. Weiterhin Vermeidung von Herzinfarkten mit Untergang von Muskelfasern, damit sich keine Herzmuskelschwäche entwickelt.
  5. Verminderung der erhöhten Sterblichkeit.

Die Behandlung schließt ein: Medikamente, Operationen und Eingriffe durch die Schlagadern mittels eines Katheters, die so genannte Ballondilatation.
  • Wichtig ist: Zu jeder Behandlungsmethode gehört zwingend eine Lebensstiländerung.
  • Eine konsequente Änderung der Lebensweise ist im Hinblick auf Lebensqualität und
  • Sterblichkeit genauso erfolgreich wie eine Ballondilatation.
Dazu gehören:
  1. Beendigung des Rauchens
  2. 3 bis 7 mal in der Woche körperliche Aktivität. Über die Dauer und Intensität muss mit dem Kardiologen gesprochen werden.
  3. Verminderung eines zu hohen Körpergewichtes (siehe Beitrag „Fettsucht“ im Lexikon).
  4. Mediterrane Kost, das heißt Mittelmeerernährung mit einem großen Anteil an Früchten, Gemüse und Ballaststoffen, Olivenöl statt Butter, tierisches Eiweiß möglichst als Fisch, mäßiger Alkoholkonsum, wenig gesättigte Fettsäuren.
  5. bei Vorliegen einer Zuckerkrankheit: möglichst normale Zuckerwerte. Auch hier ist eine Gewichtsnormalisierung besonders wichtig.

1. Medikamentöse Behandlung:
Wichtig ist die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers, entweder Acetylsalicylsäure = ASS = z.B. Aspirin. Oder, bei Unverträglichkeit von ASS, Clopidogrel (z.B. Iscover oder Plavix). Bei Fettstoffwechselstörungen Versuch der Senkung oder der Normalisierung der erhöhten Werte mit einem Statin (Cholesterinsynthesehemmer). Senkung eines erhöhten Blutdrucks auf Normwerte, 135 bis 140/ 85 bis 90 mm Hg, bei Diabetikern auf 130/80 mmHg. Behandlung mit einem Betablocker (Betablocker sind Substanzen, die den Herzschlag verlangsamen und damit den Sauerstoffverbrauch und die Herzarbeit vermindern, bestimmte Rhythmusstörungen verhüten, den Blutdruck senken und die Arbeit des Herzmuskels verbessern). (die Angaben zur medikamentösen Therapie beruhen auf Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit, der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie).

2. Revaskularisation = Wiederherstellung der gestörten Durchblutung mittels Operation = ACB = AortoCoronarerBypass oder Kathetereingriff = PCI = Perkutane Coronarintervention, mit alleiniger Ballonaufdehnung oder mit Einlage eines einfachen oder eines beschichteten Stents.
  • Wann wird mit Medikamenten behandelt und wann mit einer Reparatur der gestörten Durchblutung?
  • Sind mehr als 10% des Herzmuskels minderversorgt, ist eine Therapie mit Arzneimitteln allein nicht mehr ausreichend. Denn das Hauptziel jeder Behandlung ist neben der Beschwerdefreiheit die Beseitigung der Mangeldurchblutung
  • Belastungsuntersuchung des Herzens: Elektrokardiographie = EKG ,
  • Echokardiographie, Magnetresonanztomographie = MRT, Myokardszintigraphie oder
  • Positronenemissionstomographie = PET .
  • Oft wird auf diese Untersuchungen verzichtet, man richtet sich dann nach dem Ergebnis der Korionarangiographie.

Wann ACB, wann PCI?
Mit einer Revaskularisation sollen die Patienten behandelt werden, die mit der medikamentös-konservativen Behandlung nicht beschwerdefrei werden und/ oder bei denen mehr als 10% des Herzmuskels schlecht versorgt sind. Ob die eine oder die andere Methode angewendet wird, hängt einmal von den Ergebnissen großer Studien ab, zum anderen aber auch von der Anzahl der betroffenen Gefäße und dem Gesamtzustand des Patienten. Hinsichtlich des Überlebens gibt es nach einer Metaanalyse aus 2007 keinen großen Unterschied (ACB 90,7 zu PCI 89,7%), Schlaganfälle traten unter und nach ACB häufiger auf (1,2 zu 0,6%). Die Patienten waren nach ACB etwas häufiger (84%) beschwerdefrei als nach PCI (79%). Der entscheidende Unterschied ist, dass sich innerhalb von 5 Jahren über 40% der PCI-Patienten erneut behandeln lassen mussten, dagegen nur 9,8% der mit ACB Behandelten.
Es gibt eine Untersuchung aus New York (Auswertung eines Registers), welche in fast allen Bereichen Vorteile für die ACB zeigt.

Zur Zeit gilt folgende Empfehlung:

Bei Befall eines oder zweier Gefäße. Ein Kathetereingriff wird bei Befall von drei Gefäßen oder bei Verengung eines Hauptstammes nur durchgeführt, wenn der Patient auch nach ausführlicher Information nicht operiert werden möchte oder eine Operation aus medizinischen Gründen zu riskant ist.
Vorteile: Gute Ergebnisse hinsichtlich Beschwerdefreiheit. Kleiner körperlicher Eingriff. Keine Narkose. Geringe Krankenhaussterblichkeit. Kurze Krankenhausverweildauer. Kurze Erholungszeit.

Nachteile: In Studien kein besseres Überleben im Vergleich zu einer medikamentös-konservativen Behandlung! Blutung aus den Punktionsstellen, Entstehung eines Aneurysma = Gefäßaussackung oder einer Fistel (Kurzschlussverbindung) zwischen Vene und Arterie. Häufigeres erneutes Auftreten von Herzschmerzen im Vergleich zum ACB. Bildung von Verengungen in einem Stent zwischen 5 und 30% (einfacher Stent: 20 bis 30%, mit Medikamenten beschichteter Stent: 5 bis 10%). Intensive Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, ASS oder Clopidogrel. Bei nicht beschichteten Stents soll vier Wochen lang behandelt werden. Besonders nach Einbringen eines beschichteten Stents ist eine zweifache und mindestens sechsmonatige Behandlung mit solchen Substanzen notwendig. Grund ist eine Neigung zum Auftreten später Verengungen im Stentbereich. Dadurch steigt das Blutungsrisiko, besonders während akut notwendiger Operationen.

ACB: Beste Behandlung bei Befall von drei Gefäßen oder bei Vorliegen einer Hauptstammstenose (Verengung der rechten oder linken Koronararterie). Ebenfalls bei technisch schwieriger PCI und bei wiederholtem Auftreten einer Verengung in einem Stent.

Vorteile: Sehr gute Beschwerdefreiheit. Gute Langzeitergebnisse. Besseres Überleben bei Patienten mit Erkrankung mehrerer Gefäße in Kombination mit einer Pumpschwäche des Herzmuskels und bei einer Hauptstammstenose. Nach der Op. ist die Gabe von ASS ausreichend. Die Wiederherstellung der normalen Durchblutung wird meistens erreicht.

Nachteile: Großer körperlicher Eingriff. Narkose notwendig. Höhere Krankenhaussterblichkeit bei Vorliegen mehrerer Erkrankungen und bei höherem Lebensalter. Längere Liegedauer im Krankenhaus. Längere Erholungsphase. Höhere Sterblichkeitsrate im Zeitraum um die Op.

Koronareingriffe bei älteren Patienten:
Auch Menschen über 75 Jahre profitieren von operativen Maßnahmen. Patienten, die statt mit Medikamenten mit PCI oder ACB behandelt werden, haben eine höhere Überlebensrate.
Bei schweren Begleitererkrankungen ist die PCI die risikoärmere Methode.

Vorgehen bei Patienten mit chronischem Nierenversagen und/ oder Zuckerkrankheit
Bei beiden Patientengruppen ist das Gesamtrisiko für beide Verfahren zur Wiederherstellung der gestörten Herzdurchblutung erhöht. Eine klare Empfehlung für die eine oder andere Methode gibt es aufgrund von Studien nicht. Man muss nach den Umständen des Einzelfalls entscheiden.

Gunther Warnecke, Hamburg (Internist)

Quellen: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 106, Heft 15, 10. April 09
UpToDate (www.uptodate.com)
H.P. Bestehorn: Interventionelle Kardiologie
Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage

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